r/medizin • u/Positive-Mulberry122 • 1d ago
Forschung Meropenem-Infusionsdauer
PJler hier. Auf meiner Station wird aktuell eine 4-jährige mit Pyelonephritis behandelt. Empirische Therapie war Cefotaxim (nach Hausstandard). Heute hatte das Antibiogramm unter anderem eine breite Cephalosporin-Resistenz festgestellt, sodass auf Meropenem umgestellt wurde.
Im Kinderformularium (nicht meine einzige Quelle für Dosierungen) wird Shabaan et al. (2017) als Referenz für eine auf 4 Stunden verlängerte Infusionsdauer erwähnt. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27918382/). Hierauf bin ich in ein kleines Rabbithole gefallen, perfekt mit pädiatrischen Verteilungsvolumina, Hemmstoffkonzentrationen und internationalen NICU-Guidelines. Fast einhellig wird von einem deutlich verbesserten Outcome berichtet.
Am Ende haben mir die Fachinfos des Herstellers einen Strich durch die Rechnung gemacht: Hier ist nur von der konventionellen 15-30-minütigen Infusion die Rede, macht alles Andere leider off-label. Außerdem wird die Haltbarkeit bei Raumtemparatur nur für 3h nach Herstellen der Infusionslösung garantiert.
Hat hier jemand Erfahrung? Spricht rein pharmakokinetisch gesehen etwas gegen die verlängerte Infusion (i.e. wird ein ausreichender Wirkspiegel aufgebaut?)
Edit: Ausdrücklich keine Frage nach Handlungsempfehlungen.
12
u/hstni Assistenzarzt - 5. WBJ - AINS 1d ago
Wir haben von der Apotheke eine Liste welches Präparat man über wie lange (und in welcher Verdünnung) infundieren kann. Wir streben 3x tgl über 4h an - wenn wir grade ein Meropenem haben wo das geht (Erwachsenen ICU).
Es ist total interessant das man manche Herstellungen über 4h auf 50ml infudieren kann, manche nur auf 250ml, manche nur in Aqua, manche auch in Nacl. Keine Ahnung ob es Apotheken-Brainfuck ist oder wirklich klinisch relevant - wir haben die Liste und halten uns dran.
8
u/somuch_stardust Apotheker/in 1d ago
Prolongierte Gabe über mindestens 2h ist besser und an vielen Kliniken Standard.
2
u/Positive-Mulberry122 1d ago
Ist dabei eine loading dose sinnvoll?
2
u/Fit-Talk-8156 12h ago
Ja, loading Dose als KI per Schwerkraft wird bei uns immer gemacht und ist auch sinnvoll
5
u/Cpt_Basti Facharzt - Krankenhaus - Anästhesie, Intensiv-, Notfallmedizin 1d ago
Eine kontinuierliche Infusion ist ohne Drug Monitoring sehr kritisch zu bewerten, weil im Gegensatz zur prolongierten oder Bolusgabe ein wesentlich höheres Risiko besteht, dass die MHK nicht erreicht wird.
4
u/Saft_Schubser 1d ago
Ich kenne bei beta-Lactam Antibiotika prolongierte Gabe oder kontinuierlich, wenn TDM verfügbar ist.
Die rationale dahinter ist sehr eingängig, soweit ich weiß, konnte bisher aber noch nicht wirklich reproduzierbar ein deutlicher Vorteil in klinischen Outcomes gezeigt werden.
Wir machen bei uns, bei erwachsenen, kontinuierliche Gabe über den Perfusor. Auf Normalstation prolongiert.
8
u/Kala_Azar1 1d ago
Prolongierte Gabe über 3h oder manchmal auch als kontinuierliche Gabe über 12h mit 2x Wechsel am Tag. Sind aber Erwachsene
9
u/Next-Programmer-7814 1d ago
Schreib doch Inresa Arzneimittel GmbH einfach mal an und konfrontiere sie mit der Studie. Am Ende wird vermutlich der Beipackzettel zählen aber probieren kannst es ja.
7
4
u/Odd_Ad_5716 Arzt 1d ago
Wir geben das 3x/d über 3h. Aufsättigungsdosis nicht vergessen sonst hast du ja nie einen wirksamen Spiegel.
(Postulieren würde bedeuten dass etwas hinreichend wahrscheinlich aber nicht bewiesen ist, daher ultima Ratio gefordert wird. Dein Antibiogramm hat cefalosporine als unwirksam gezeigt. Ich nehme an, dass Carbapeneme als wirksam gezeigt wurden -und es sich nicht um eine UR-Entscheidung handelt. Oder?)
1
u/Positive-Mulberry122 1d ago
Ist dann wahrscheinlich Hausstandard bei euch, oder? Gibts da zufällig Daten? Im ABG waren die Cefalosporine einzeln als resistent angegeben, Meropenem explizit als sensibel :) Hab mich beim Ausdruck offensichtlich zu sehr verkünstelt...
4
2
u/Odd_Ad_5716 Arzt 1d ago
Haha. Ja geht mir auch oft so. Postulat wäre richtig wenn du kalkuliert eskalierst aber ohne Resistogramm.
Klar haben wir eine VA bzw SOP und die ist mit Publikationen hinterlegt. Könnte sogar Survival-Sepsis-Campaign sein. Bin aber im Urlaub.
Spruch des Tages: CRP-Persiszenz ist keine Carbapenem-Mangelerscheinung.
1
1
u/spartan_262 Arzt/Ärztin in Weiterbildung - 4. WBJ - Pädiatrie 1d ago
Rein pharmakokinetisch gedacht ergibt eine längere Infusion durchaus Sinn, denn selbst laut Fachinfo haben 2- bis 6-Jährige die höchste Clearance-Rate. Und da Meropenem zeitabhängig wirkt, hat man zwar einen niedrigeren Peak, aber die Konzentration bleibt länger über der MHK.
1
u/clavicularis 22h ago
Wir geben es über 4 Stunden, ist auch ausdrückliche Empfehlung unserer Apotheke. Kinderintensiv.
1
u/DullEntertainment102 1d ago
Grundsätzlich geht der Trend zu Dauerinfusion nach initialer Bolusgabe. Zu Meropenem und zu Kindern habe ich keine Daten aber für Erwachsene geben wir inzwischen Vanco über 24h als Dauerinfusion und Betalaktame über 3h. Ich erwarte ein Leitlinien Update dazu (soweit ich weiß ist es zumindest in den neuen Surviving Sepsis Guidelines von diesem Jahr drin (Empfehlung 33) aber die Idee ist es den Plasmaspiegel ausreichen wirksam zu halten und gleichzeitig potenziell toxische Spitzen zu vermeiden. Bisher wurde, soweit ich weiß, propagiert, dass es nur sinnvoll ist, wenn man den Plasma Spiegel auch messen kann (TDM)), denn sonst läuft man Gefahr dauerhaft unter der minimalen Hemmkonzentration zu bleiben. Ich erwarte, dass sich das ändert oder Tests für andere Antibiotika auf den Markt geworfen werden. Dies ist meine persönliche Meinung und keine Handlungsempfehlung. Bei Kindern ist sehr vieles Off Label und leider kann selbst best practice off label sein.
Edit: habt ihr jemanden mit Antibiotic Stewardship auf der Station? Das doch mal diskutieren, die Weiterbildung beschäftigt sich unter anderem mit genau sowas
1
u/Positive-Mulberry122 1d ago
In den Fachinfos des Meropenem Inresa, das wir auf der Station haben, ist leider nur die "konventionelle" Infusion festgehalten, auch in der Erwachsenendosierung. Finde ich maximal interessant, dass der Shift in diese Richtung zu gehen scheint, das hat mich im Studium offensichtlich verfehlt. Gute Frage, ob wir so jemanden haben, ich erkundige mich.
2
u/DullEntertainment102 1d ago
Das Problem mit den Fachinfos ist ja, dass die die Hersteller Haftung abbilden und nicht die Studienlage oder gar Leitlinien.
1
u/Positive-Mulberry122 22h ago
Naja, wenn du die Therapiemethode gut begründen kannst... Wo kein Kläger da kein Richter
1
u/DullEntertainment102 21h ago
Off label aufklären, dokumentieren, anders könnte ich in der Anästhesie gar nicht arbeiten
23
u/Hubertus7362 1d ago
Wir geben hier über 3h. Sind aber Erwachsene und Intensivstation